| ■希望商品1(メーカー名・商品名) |
品番も入力 |
| 商品1:希望価格 |
円/台 |
| 商品1:数量 |
台 |
| 商品1:カラー |
|
| 商品1:使用年数 |
年 |
| 商品1使用状況(汚れ |
|
商品1使用状況(破れ |
|
| 商品1使用状況(シミ |
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商品1使用状況(痛み |
|
| 商品1使用状況(傷 |
|
商品1使用状況(錆 |
|
| 商品1使用状況(動作 |
|
商品1使用状況(変色 |
|
| ■希望商品2(メーカー名・商品名) |
品番も入力 |
| 商品2:希望価格 |
円/台 |
| 商品2:カラー |
|
| 商品2:数量 |
台 |
| 商品2:使用年数 |
年 |
| 商品2使用状況(汚れ |
|
商品2使用状況(破れ |
|
| 商品2使用状況(シミ |
|
商品2使用状況(痛み |
|
| 商品2使用状況(傷 |
|
商品2使用状況(錆 |
|
| 商品2使用状況(動作 |
|
商品2使用状況(変色 |
|
| ■希望商品3 |
品番も入力 |
| 商品3:希望価格 |
円/台 |
| 商品3:カラー |
|
| 商品3:数量 |
台 |
| 商品3:使用年数 |
年 |
| 商品3使用状況(汚れ |
|
商品3使用状況(破れ |
|
| 商品3使用状況(シミ |
|
商品3使用状況(痛み |
|
| 商品3使用状況(傷 |
|
商品3使用状況(錆 |
|
| 商品3使用状況(動作 |
|
商品3使用状況(変色 |
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■希望商品4(メーカー名・商品名)
|
品番も入力 |
| 商品4:希望価格 |
円/台 |
| 商品4:カラー |
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| 商品4:数量 |
台 |
| 商品4:使用年数 |
年 |
| 商品4使用状況(汚れ |
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商品4使用状況(破れ |
|
| 商品4使用状況(シミ |
|
商品4使用状況(痛み |
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| 商品4使用状況(傷 |
|
商品4使用状況(錆 |
|
| 商品4使用状況(動作 |
|
商品4使用状況(変色 |
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| ■希望商品5(メーカー名・商品名) |
品番も入力 |
| 商品5:希望価格 |
円/台 |
| 商品5:カラー |
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| 商品5:数量 |
台 |
| 商品5:使用年数 |
年 |
| 商品5使用状況(汚れ |
|
商品5使用状況(破れ |
|
| 商品5使用状況(シミ |
|
商品5使用状況(痛み |
|
| 商品5使用状況(傷 |
|
商品5使用状況(錆 |
|
| 商品5使用状況(動作 |
|
商品5使用状況(変色 |
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| ■店名 |
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| ■会社名 |
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| ■役職 |
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| ■フリガナ |
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| ■ご氏名 |
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| ■郵便番号 |
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| ■都道府県 |
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| ■ご住所 |
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| ■E-MAIL |
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| ■TEL |
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| ■FAX |
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| ■担当者フリガナ |
|
| ■担当者ご氏名 |
|
| ■生年月日 |
西暦年月日生 |
| ■振込先銀行 |
銀行名
支店名 種別
口座番号
口座名義人 |
| ■身分証明 |
コピーを郵送orFAXにて送ってください。 |
| ■委託希望日 |
年月日 |
| ■ご意見ご要望 |
|